Cukrzyca typu I
Cukrzyca typu I stanowi ok. 10% wszystkich przypadków tej choroby, a jej rozpoznanie najczęściej następuje jeszcze w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym. Jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, co oznacza, że własne komórki ustroju są niszczone przez przeciwciała produkowane przez system odpornościowy organizmu. W przebiegu cukrzycy typu I dochodzi do niszczenia komórek β trzustki, które produkują insulinę. W efekcie dochodzi do bezwzględnego niedoboru insuliny w organizmie, która musi być podawana z zewnątrz.
Specyficznym rodzajem cukrzycy typu I jest tzw. cukrzyca typu LADA – późno ujawniająca się choroba o podłożu autoimmunologicznym. Jej rozpoznanie następuje najczęściej u osób dorosłych powyżej 35. roku życia, a ze względu na wiek chorych cukrzyca typu LADA może przypominać cukrzycę typu II.
Jak dotąd nie poznano dokładnie przyczyn rozwoju cukrzycy typu I. Choroba ta często współwystępuje z innymi schorzeniami powstającymi w wyniku tzw. autoagresji, m.in. z niedoczynnością tarczycy czy celiakią. Chociaż cukrzyca typu I nie jest chorobą dziedziczną, można odziedziczyć pewną predyspozycję do rozwoju chorób autoimmunologicznych. Wykazano, że u krewnych pierwszego stopnia osoby chorej na cukrzycę typu I występuje większe ryzyko rozwoju tego schorzenia.
Osoby chorujące na cukrzycę typu I kilka razy muszą podawać sobie insulinę w postaci zastrzyków podskórnych. Dużym ułatwieniem dla pacjentów jest posiadanie tzw. osobistej pompy insulinowej, która przez ciągłe dostarczanie insuliny do organizmu naśladuje jej naturalne wydzielanie przez komórki trzustki.
Cukrzyca typu II
Cukrzyca typu II, zwana inaczej cukrzycą insulinoniezależną, jest najbardziej rozpowszechnionym typem tej choroby na świecie. Światowa Organizacja Zdrowia mówi w tym przypadku nawet o globalnej epidemii. Szacuje się, że na cukrzycę typu II choruje na świecie już ponad 420 milionów osób, a schorzenie to jest jedną z wiodących przyczyn zgonów ogólnej populacji. Ten typ cukrzycy dotyka najczęściej osoby w starszym wieku, jednak coraz częściej diagnozuje się ją również u dzieci i młodzieży.
Do rozwoju cukrzycy typu II dochodzi w wyniku spadku wrażliwości tkanek na insulinę – tzw. insulinooporności. Początkowo insulinooporność prowadzi do zwiększenia produkcji insuliny przez komórki trzustki. W późniejszych etapach choroby ze względu na przekroczenie zdolności wydzielniczych trzustki dochodzi jednak do upośledzenia, a nawet całkowitego zaprzestania wydzielania insuliny. W terapii cukrzycy typu II stosuje się leki doustne, m.in. metforminę, a w przypadku bezwzględnego niedoboru insuliny – insulinę podawaną w postaci zastrzyków.
Do głównych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu II zalicza się nadmierną masę ciała, niski poziom aktywności fizycznej oraz nieprawidłową dietę. W rozwoju tego schorzenia biorą udział również czynniki genetyczne.
Inne typy cukrzycy
Oprócz cukrzycy typu I i II wyróżnia się również inne specyficzne typy cukrzycy związane m.in. z defektami genetycznymi czynności komórek β trzustki, działaniem insuliny, innymi chorobami trzustki czy zaburzeniami endokrynologicznymi. U części kobiet dochodzi ponadto do rozwoju tzw. cukrzycy ciążowej – stanu hiperglikemii rozpoznanej po raz pierwszy w trakcie ciąży.
Do głównych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej należą: wiek kobiety >35 lat, nadmierna masa ciała, nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników, dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu II, rozpoznanie cukrzycy w poprzednich ciążach, urodzenie noworodka z wadą rozwojową lub o masie ciała >4000 g, poronienia i wielorództwo.
Cukrzyca – objawy i powikłania
Wydzielana przez komórki trzustki insulina jest hormonem anabolicznym niezbędnym do prawidłowego metabolizmu węglowodanów, tłuszczów oraz białek. W prawidłowych warunkach insulina łączy się z odpowiednimi receptorami na powierzchni komórek, powodując przechodzenie glukozy do ich wnętrza i obniżenie stężenia cukru we krwi. W wyniku zaburzenia tego procesu dochodzi do nadmiernego wzrostu stężenia glukozy we krwi, czyli stanu hiperglikemii.
Do głównych objawów hiperglikemii należą: spadek masy ciała, wzmożone pragnienie, wielomocz oraz senność i osłabienie. Czasami może również dojść do pojawienia się zmian ropnych na skórze lub rozwoju stanu zapalnego narządów moczowo-płciowych. W przypadku nieleczonej cukrzycy może rozwinąć się tzw. kwasica ketonowa będąca stanem zagrażającym życiu chorego.
W cukrzycy typu I objawy zwykle pojawiają się nagle i szybko dochodzi do ich nasilenia. Cukrzyca typu II może natomiast rozwijać się praktycznie bezobjawowo, a do jej rozpoznania często dochodzi przypadkowo. Długoletnie stany hiperglikemii, zwłaszcza w przebiegu cukrzycy typu II, prowadzą do rozwoju poważnych powikłań, w tym retinopatii (upośledzenia widzenia), nefropatii (uszkodzenia nerek), neuropatii (uszkodzenia nerwów) czy choroby niedokrwiennej serca (włącznie z zawałem).
Neuropatia cukrzycowa jest przyczyną powstania tzw. zespołu stopy cukrzycowej, czyli choroby niedokrwiennej stóp. Nieleczona stopa cukrzycowa może prowadzić nawet do konieczności amputacji kończyny.
Diagnostyka cukrzycy
W przypadku występowania objawów hiperglikemii należy oznaczyć tzw. glikemię przygodną, czyli stężenie glukozy we krwi o dowolnej porze dnia. Jeśli wynik pomiaru jest równy lub przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l), stanowi to podstawę do rozpoznania cukrzycy. W przypadku braku objawów hiperglikemii z jednoczesnym występowaniem glikemii przygodnej ≥200 mg/dl oraz w sytuacji występowania objawów, ale niskiej glikemii przygodnej (<200 mg/dl), zalecane jest dwukrotne oznaczenie glikemii na czczo.
Prawidłowa glikemia na czczo wynosi 70–99 mg/dl. Wynik mieszczący się w granicach 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) świadczy o nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG), natomiast wynik ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) uzyskany podczas dwóch pomiarów wykonywanych w różne dni jest wskazaniem do zdiagnozowania cukrzycy. Gdy pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/dl, należy przeprowadzić doustny test tolerancji glukozy (OGTT).
Test OGTT polega najpierw na oznaczeniu stężenia glukozy we krwi na czczo, a następnie po dwóch godzinach od wypicia roztworu zawierającego 75 g glukozy. OGTT należy wykonywać w godzinach rannych, po przespanej nocy, bez ograniczania zwyczajowego spożycia węglowodanów w ciągu kilku dni poprzedzających badanie. Test przeprowadzany jest w laboratorium, a w trakcie wykonywania badania nie należy palić papierosów, spożywać posiłków, pić płynów ani wykonywać aktywności fizycznej. Prawidłowy wynik to glikemia w 120. minucie testu OGTT o wartości <140 mg/dl (7,8 mmol/l). Wynik w zakresie 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) świadczy o nieprawidłowej tolerancji glukozy (IGT), a wynik ≥ 200 mg/dl – o cukrzycy. Rozpoznanie zarówno nieprawidłowej tolerancji glukozy, jak i nieprawidłowej glikemii na czczo traktowane jest jako występowanie stanu przedcukrzycowego.
Cukrzyca – prewencja
Jak dotąd nie zostały opracowane skuteczne metody profilaktyki cukrzycy typu I. Zmiana sposobu żywienia, zwiększenie poziomu aktywności fizycznej oraz wykonywanie badań profilaktycznych jest natomiast efektywnym sposobem obniżenia ryzyka zachorowania na cukrzycę typu II. Zaobserwowano, że wysoka zawartość pełnoziarnistych produktów zbożowych, warzyw, owoców i orzechów w diecie była powiązana z niższym ryzykiem wystąpienia tego schorzenia, natomiast spożywanie cukru, produktów zbożowych z oczyszczonego ziarna, czerwonego i przetworzonego mięsa oraz słodzonych napojów zwiększało ryzyko rozwoju cukrzycy typu II.
Ponieważ objawy hiperglikemii mogą nie występować nawet u połowy chorych, badania przesiewowe w kierunku cukrzycy powinny być przeprowadzane zwłaszcza w grupach ryzyka. Pomiary powinno się wykonywać raz na trzy lata u wszystkich osób powyżej 45. roku życia, a także co roku u osób: z nadmierną masą ciała (BMI ≥25 kg/m2 lub obwodem pasa >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn), z cukrzycą występująca w rodzinie, mało aktywnych fizycznie, ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią lub chorobami sercowo-naczyniowymi, a także u kobiet z zespołem policystycznych jajników, przebytą cukrzycą ciążową oraz tych, które urodziły dziecko o masie ciała >4000 g.
Cukrzyca a dieta
Cukrzyca typu I
Dieta w przypadku cukrzycy typu I jest oparta na tzw. wymiennikach węglowodanowych, od których powinna zależeć dawka przyjętej insuliny. Wymiennik węglowodanowy (WW) jest to jednostka oznaczająca 10 g węglowodanów przyswajalnych. W zależności od przyjętego zapotrzebowania energetycznego, oblicza się liczbę wymienników węglowodanowych, które powinny być spożyte w ciągu dnia w poszczególnych posiłkach. Dzięki liczeniu WW możliwe jest precyzyjne dopasowanie dawek insuliny, która musi być przyjęta przez pacjenta w celu utrzymania prawidłowych stężeń glukozy we krwi. Liczenie wymienników węglowodanowych, a także w pewnych przypadkach wymienników białkowo-tłuszczowych, stanowi niezwykle ważny element edukacji zdrowotnej pacjenta chorującego na cukrzycę typu I i jest niezbędne do kontrolowania choroby.
Cukrzyca typu II
Celem dietoterapii w cukrzycy typu II jest osiągnięcie i/lub utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz kontrola metaboliczna choroby. W tym celu należy zmniejszyć wartość energetyczną diety tak, aby tempo spadku masy ciała (w przypadku występowania nadwagi lub otyłości) wynosiło ok. 0,5–1 kg na tydzień. Węglowodany powinny stanowić ok. 45% (do 60%) całkowitej wartości energetycznej diety.
Głównym źródłem węglowodanów w diecie powinny być produkty pełnoziarniste: pieczywo, kasze, płatki i makarony. Należy unikać cukrów prostych i dwucukrów zawartych m.in. w miodzie, cukrze, słodyczach i słodzonych napojach. Dobrą kontrolę ilości spożywanych węglowodanów zapewnia również system wymienników węglowodanowych.
Słodziki mogą być stosowane w rekomendowanych przez producenta dawkach, natomiast cukru stołowego nie należy zastępować fruktozą. Dieta powinna dostarczać dużych ilości błonnika pokarmowego (25–50 g na dobę), którego dobrym źródłem są pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa oraz zalecane w mniejszej ilości owoce. Tłuszcze powinny stanowić ok. 30–35% całkowitej wartości energetycznej diety, natomiast białko 15–20%. Ze względu na niekorzystny wpływ na stężenie glukozy we krwi osobom z cukrzycą nie jest zalecane spożywanie alkoholu.
Ilość soli w diecie nie powinna przekraczać 5 g na dobę, dlatego warto zrezygnować z dosalania posiłków i spożywania produktów przetworzonych, wędlin, dań gotowych i słonych przekąsek. Suplementacja witaminami i składnikami mineralnymi, z wyjątkiem witaminy D3, a także kwasem foliowym u kobiet ciężarnych nie jest wskazana w przypadku braku stwierdzonych niedoborów.
Cukrzyca a indeks glikemiczny
Indeks glikemiczny (IG) definiowany jest jako pole powierzchni pod krzywą odpowiedzi glikemicznej mierzonej przez dwie godziny po spożyciu porcji produktu zawierającej 50 g węglowodanów przyswajalnych. Wyrażany jest on w odniesieniu do glukozy, za której indeks glikemiczny przyjęto wartość 100. W praktyce IG służy do klasyfikacji produktów spożywczych na podstawie ich wpływu na szybkość zwiększenia stężenia glukozy we krwi po spożyciu.
Produkty spożywcze dzieli się więc na te o niskim (<55), średnim (55–69) i wysokim IG (>70). Do czynników wpływających na wartość IG produktu należą: ilość i rodzaj węglowodanów zawartych w produkcie, rodzaj skrobi (amyloza lub amylopektyna), zawartość błonnika pokarmowego, obecność białek i tłuszczów, stopień dojrzałości owoców, rodzaj obróbki kulinarnej oraz stopień rozdrobnienia produktów.
Do produktów zbożowych o niskim IG zaliczane są m.in.: pieczywo razowe, pumpernikiel, pełnoziarniste makarony, kasza gryczana i jęczmienna, otręby i dziki ryż. Niskim IG cechują się także nasiona roślin strączkowych, produkty mleczne, większość warzyw (z wyjątkiem ziemniaków i gotowanej marchewki) oraz orzechów i nasion.
Wysoki IG mają natomiast wszelkiego rodzaju słodzone płatki śniadaniowe i płatki kukurydziane, kasza jaglana, pieczywo cukiernicze (rogaliki francuskie, słodkie bułki) oraz bułki z mąki oczyszczonej. Wysokim IG charakteryzują się również frytki i chipsy oraz suszone daktyle i banany. W diecie zarówno osób zdrowych, jak i chorujących na cukrzycę powinny przeważać produkty o niskim IG. Schemat ilustrujący zmiany stężenia glukozy we krwi po spożyciu produktów o wysokim i niskim IG został przedstawiony na wykresie.
Za nieco bardziej praktyczne niż IG odzwierciedlenie przemian glukozy w organizmie uważany jest tzw. ładunek glikemiczny (ŁG). Wartość ŁG zależy również od zawartości węglowodanów przyswajalnych w faktycznie spożytej porcji danego produktu. Ładunek glikemiczny klasyfikuje produkty na te o niskim ŁG (≤10 g), średnim (10–20 g) i wysokim (≥20 g). Całodzienny ładunek glikemiczny nie powinien przekroczyć 120 g. Dieta o niskim IG i ŁG może nie tylko zapobiegać rozwojowi i wspomagać leczenie cukrzycy, ale również korzystnie wpływać na utrzymanie prawidłowej masy ciała dzięki zapobieganiu nagłym spadkom stężenia glukozy we krwi.
Anna Czekajło
Dietetyk, wykładowca akademicki
Bibliografia
2017 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland, „Clinical Diabetology” 2017, 6(A), 1–80.
Praktyczny podręcznik dietetyki, red. Jarosz M., Warszawa 2010.
Foster-Powell K., Holt S.H., Brand-Miller J.C., International table of glycemic index and glycemic load values: 2002, „The American Journal of Clinical Nutrition” 2002, 76(1), 5–56.
Venn B.J., Green T.J., Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their effect on diet-disease relationships, „The European Journal of Clinical Nutrition” 2007, 61(1), 122–131.
Du H., Fresh fruit consumption in relation to incident diabetes and diabetic vascular complications. A 7-y prospective study of 0.5 million Chinese adults, „PLOS Medicine” 2017, 14(4).
Ardisson Korat A.V., Willett W.C., Hu F.B., Diet, lifestyle, and genetic risk factors for type 2 diabetes: a review from the Nurses’ Health Study, Nurses’ Health Study 2, and Health Professionals’ Follow-up Study, „Current Nutrition Reports” 2014, 3, 345–354.
Komentarze